新型コロウイルス感染症よる給付金請求書の問い合わせが増えております。以下に説明文、各種給付金請求書及び申請書記入例を添付しましたので、ご利用ください。本PDFを印刷のうえ、給付金請求書は必ず所属組合へご提出ください(福祉共済会員を除く)。

 

<コロナ申請に必要な給付金申請書類>
 1.医療共済給付金支払請求書(複数名の請求の場合はコピーをしてお使いください。)
 2.保健所からの証明書(一般的にコロナの陽性判定日がわかる就業制限通知書、制限を解除する就業制限解除通知書という2通の証明書類を送付していただいております。ただし保健所によっては療養証明書という1通の証明書の場合もあります。)

 

<保健所の証明書はコピーでも可>
  マイハーシス(パソコンによる療養証明書発行システム)を使った療養証明書(スクリーンショットをコピーしたもの)も10日以内の自宅療養であれば、保健所発行の療養証明の替わりになります。その際には、医療共済給付金支払請求書の状況欄に発症されてから療養終了までの、病院・保健所とのやり取り、病状の経緯等をご記入ください。

 

【説明文】新型コロナ罹患者の請求に対するQ&A_2022.8.31作成

 

【説明文】新型コロナ罹患者の請求に対するQ&A_2022.8.31作成

 

UAゼンセン医療共済 給付金支払請求書

 

UAゼンセン医療共済 給付金支払請求書

 

UAゼンセン医療共済 給付金支払請求書 記入例

 

UAゼンセン医療共済 給付金支払請求書 記入例

 

記入にあたって不明な点がございましたら、共済事業局へ電話連絡いただくか(受付時間10時~16時)、次の問い合わせフォームよりメールください。

 

お問い合わせフォーム

 

 

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