■※の項目は必須入力項目ですので、必ずご記入ください。


年 月 日
年 月 日

家族構成

※本人が主たる生計者でない場合には、主たる生計者を本人に置き換えて入力をしてください。

続柄 姓 名 性別※ 生年月日（西暦）※ 年齢 組合員
本人 年 月 日
配偶者 年 月 日
第１子 年 月 日
第２子 年 月 日
第３子 年 月 日
第４子 年 月 日

収入

続柄 月額給与 年賞与 年収
本人 円 円
配偶者 円 円

現在加入している保障に関する項目

保険会社 死亡保障 入院保障日額 月間保険料
（月間掛金）
（病気時） （災害時） （病気時） （災害時）
こくみん
県民共済		 万円 万円 円 円 円
保険会社Ａ 万円 万円 円 円 円
保険会社Ｂ 万円 万円 円 円 円
保険会社Ｃ 万円 万円 円 円 円
保険会社Ｄ 万円 万円 円 円 円

生活に関する項目

ねんきん定期便から入力する項目（遺族厚生年金計算用）

ねんきん定期便からの入力箇所はこちらをご覧ください。
ねんきん定期便がお手元に準備できない場合は、空欄のままで結構です。その場合は、次の遺族厚生年金額を入力してください。

円
月
遺族厚生年金額

こちらの遺族厚生年金額早見表に基づき遺族厚生年金額を入力してください。

年収※ 200万円 300万円 400万円 500万円 600万円 700万円 800万円
遺族厚生年金額 20万円 30万円 41万円 51万円 61万円 72万円 82万円

※厚生年金に加入してから現在までのおおよその平均年収

万円
現在の余暇費
万円

住宅に関する項目

持ち家　 賃貸

退職に関する項目

※今、あなたがお亡くなりになった場合の数値を記入のこと。

万円
万円
万円

※この保障見直しシミュレーションの結果は、概算数値となります。詳細については、「保険証券診断」を受けてください。
※シミュレーションの結果を印刷ご希望の際は、ブラウザの印刷機能をご利用ください。