• 120分でタイムアウトとなります。
  • ※入力内容は途中で保存できませんのでご注意ください。
    • 申込書PDFはPC等の指定アドレスへ送信できますので、スマホ入力後の印刷にご活用ください。
    • 印刷はA4サイズの片面印刷でお願いします。(両面印刷は申込受付不可)
    • 自署欄への署名(氏名・告知日等)、捺印、ご自身の控えのコピーを忘れずにお取りください。
    • 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書の捺印は銀行届出印となります。
  • Web申込書は所属組合経由で共済事業局へ提出してください。

STEP1 加入・変更手続きを行う共済(複数選択可)

STEP2 共通項目を入力してください

申込日(告知日)
共済加入者番号 ※ 既加入の方は必ずご記入ください。
支部・分会名
 
組合・支部コード組合名・組合コード一覧
※組合コードが不明の場合は空欄のままで結構です。
チェックオフ(給与天引き) ※ 不明の方は所属労働組合にご確認ください。
 
社員コード ※ チェックオフ「あり」の方は記入してください。

申込区分・他共済(住宅あんしん共済を除く)加入状況
既加入  
同時加入  

※ チェックオフ組合および生命共済、医療共済、給与保障共済、傷害・賠償共済、年金共済、積立共済、介護共済に既にご加入の方は、新たに口座振替依頼書の記入は不要です。

STEP3 組合員本人:氏名を入力の上、申込書印刷後に氏名欄に自署願います。

氏名(漢字)
氏名(カナ)
性別
 
生年月日
郵便番号 ※ ハイフンを入れずに入力してください。
住所(漢字)※必ず所・番地・方書まで入力してください。
※ただし、都道府県名の入力は不要、部屋番号はこちらの住所欄に入力してください(建物名は建物名欄に入力)。
建物名(漢字)※建物名のみ入力(部屋番号は住所欄に入力)。
住所(カナ)※必ず所・番地・方書まで入力してください。
※ただし、都道府県名の入力は不要、部屋番号はこちらの住所欄に入力してください(建物名は建物名欄に入力)。
建物名(カナ)※建物名のみ入力(部屋番号は住所欄に入力)。
電話番号 ※ ハイフンを入れずに入力してください。(日中つながる連絡先をご記入ください)

STEP4 生命共済【標準型】

加入

※ 加入コースの変更は、年1回3月1日付(加入申込書受付は11月21日~1月20日(1月20日が土・日・祝日の場合は前業務日)共済事業局必着)のみの取扱いとなります。


加入者・本人

【標準型】
掛金区分チェック(加入日※時点年齢)
※原則、毎月20日(土・日・祝日の場合は前業務日)までのUAゼンセン共済事業局(所属組合経由)申込書受付分の加入日は、その“翌々月1日”となります。年齢は、加入日時点の満年齢となりますので、ご注意願います。
加入コース
月額掛金
 円
【▼健康状態の告知事項を確認する】

※「あり」の場合は加入できません。

加入者・配偶者

【標準型】
氏名
氏名カナ
性別
 
生年月日
掛金区分チェック(加入日※時点年齢)
※原則、毎月20日(土・日・祝日の場合は前業務日)までのUAゼンセン共済事業局(所属組合経由)申込書受付分の加入日は、その“翌々月1日”となります。年齢は、加入日時点の満年齢となりますので、ご注意願います。
加入コース
月額掛金
 円
【▼健康状態の告知事項を確認する】

※「あり」の場合は加入できません。

加入者・子ども1

【標準型】
氏名
氏名カナ
性別
 
生年月日
掛金区分チェック(加入日※時点年齢)
※原則、毎月20日(土・日・祝日の場合は前業務日)までのUAゼンセン共済事業局(所属組合経由)申込書受付分の加入日は、その“翌々月1日”となります。年齢は、加入日時点の満年齢となりますので、ご注意願います。
加入コース
月額掛金
 円

加入者・子ども2

【標準型】
氏名
氏名カナ
性別
 
生年月日
掛金区分チェック(加入日※時点年齢)
※原則、毎月20日(土・日・祝日の場合は前業務日)までのUAゼンセン共済事業局(所属組合経由)申込書受付分の加入日は、その“翌々月1日”となります。年齢は、加入日時点の満年齢となりますので、ご注意願います。
加入コース
月額掛金
 円

加入者・子ども3

【標準型】
氏名
氏名カナ
性別
 
生年月日
掛金区分チェック(加入日※時点年齢)
※原則、毎月20日(土・日・祝日の場合は前業務日)までのUAゼンセン共済事業局(所属組合経由)申込書受付分の加入日は、その“翌々月1日”となります。年齢は、加入日時点の満年齢となりますので、ご注意願います。
加入コース
月額掛金
 円
掛金合計額
 円

個人情報の取り扱いに関するご案内

※個人情報の取り扱いに関する詳細は、UAゼンセン福祉共済互助会ホームページ
こくみん共済 coop ホームページ をご参照ください。

STEP4 生命共済【緩和型】

加入

※ 加入コースの変更は、年1回3月1日付(加入申込書受付は11月21日~1月20日(1月20日が土・日・祝日の場合は前業務日)共済事業局必着)のみの取扱いとなります。

加入者・本人

【緩和型】
掛金区分チェック(加入日※時点年齢)
※原則、毎月20日(土・日・祝日の場合は前業務日)までのUAゼンセン共済事業局(所属組合経由)申込書受付分の加入日は、その“翌々月1日”となります。年齢は、加入日時点の満年齢となりますので、ご注意願います。
加入コース
月額掛金
 円
【▼健康状態の告知事項を確認する】

※「あり」の場合は加入できません。

加入者・配偶者

【緩和型】
氏名
氏名カナ
性別
 
生年月日
掛金区分チェック(加入日※時点年齢)
※原則、毎月20日(土・日・祝日の場合は前業務日)までのUAゼンセン共済事業局(所属組合経由)申込書受付分の加入日は、その“翌々月1日”となります。年齢は、加入日時点の満年齢となりますので、ご注意願います。
加入コース
月額掛金
 円
【▼健康状態の告知事項を確認する】

※「あり」の場合は加入できません。

掛金合計額
 円

個人情報の取り扱いに関するご案内

※個人情報の取り扱いに関する詳細は、UAゼンセン福祉共済互助会ホームページ
こくみん共済 coop ホームページ をご参照ください。

STEP4 医療共済

基本保障・こども特約の加入

※特約の脱退はタイプ変更ではありません。別途、脱退届けが必要です。


加入者・本人

※加入者・本人が未加入の場合でも、必ず「▼記入する」をクリックし、未加入を選択のうえ、健康状態の告知についてもご回答ください。
基本保障加入タイプ
基本保障告知事項・質問1
基本保障告知事項・質問2
基本保障告知事項・質問3
※既にガンに罹患している方、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。
基本保障告知事項・質問4
※ガンに罹患している方以外、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。

女性医療特約

休業保障特約

休業保障特約・保障日額
※2千円で6万円以上、3千円で9万円以上、5千円で15万円以上、7.5千円で22.5万円以上、1万円で30万円以上であることが必要です。
平均月収
 万円

ガン診断給付金(上乗せ)特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約の健康状態告知
【▼健康状態の告知事項を確認する】

他の保険契約等

ほかの保険契約等(この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。)がある場合には下記に詳細をご記入ください。
加入者氏名1
保険会社・共済会社1
保険種類1
満期日1(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額1(ご契約金額)
 万円

加入者・家族1

加入者名
加入者名フリガナ
続柄
 
※その他を選択された場合、続柄をご記入ください
性別
 
生年月日
基本保障加入タイプ
基本保障告知事項・質問1
基本保障告知事項・質問2
基本保障告知事項・質問3
※既にガンに罹患している方、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。
基本保障告知事項・質問4
※ガンに罹患している方以外、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。

女性医療特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約の健康状態告知
【▼健康状態の告知事項を確認する】

他の保険契約等

ほかの保険契約等(この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。)がある場合には下記に詳細をご記入ください。
加入者氏名1
保険会社・共済会社1
保険種類1
満期日1(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額1(ご契約金額)
 万円

加入者・家族2

加入者名
加入者名フリガナ
続柄
 
※その他を選択された場合、続柄をご記入ください
性別
 
生年月日
基本保障加入タイプ
基本保障告知事項・質問1
基本保障告知事項・質問2
基本保障告知事項・質問3
※既にガンに罹患している方、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。
基本保障告知事項・質問4
※ガンに罹患している方以外、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。

女性医療特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約の健康状態告知
【▼健康状態の告知事項を確認する】

他の保険契約等

ほかの保険契約等(この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。)がある場合には下記に詳細をご記入ください。
加入者氏名1
保険会社・共済会社1
保険種類1
満期日1(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額1(ご契約金額)
 万円

加入者・こども1

加入者名
加入者名フリガナ
続柄
※その他を選択された場合、続柄をご記入ください
性別
 
生年月日
基本保障加入タイプ
基本保障告知事項・質問1
基本保障告知事項・質問2
基本保障告知事項・質問3
※既にガンに罹患している方、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。
基本保障告知事項・質問4
※ガンに罹患している方以外、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。

女性医療特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約の健康状態告知
【▼健康状態の告知事項を確認する】

他の保険契約等

ほかの保険契約等(この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。)がある場合には下記に詳細をご記入ください。
加入者氏名1
保険会社・共済会社1
保険種類1
満期日1(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額1(ご契約金額)
 万円

加入者・こども2

加入者名
加入者名フリガナ
続柄
※その他を選択された場合、続柄をご記入ください
性別
 
生年月日
基本保障加入タイプ
基本保障告知事項・質問1
基本保障告知事項・質問2
基本保障告知事項・質問3
※既にガンに罹患している方、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。
基本保障告知事項・質問4
※ガンに罹患している方以外、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。

女性医療特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約の健康状態告知
【▼健康状態の告知事項を確認する】

他の保険契約等

ほかの保険契約等(この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。)がある場合には下記に詳細をご記入ください。
加入者氏名1
保険会社・共済会社1
保険種類1
満期日1(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額1(ご契約金額)
 万円

加入者・こども3

加入者名
加入者名フリガナ
続柄
※その他を選択された場合、続柄をご記入ください
性別
 
生年月日
基本保障加入タイプ
基本保障告知事項・質問1
基本保障告知事項・質問2
基本保障告知事項・質問3
※既にガンに罹患している方、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。
基本保障告知事項・質問4
※ガンに罹患している方以外、女性医療特約・休業保障特約のみ追加の方は回答不要です。

女性医療特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約

ガン診断給付金(上乗せ)特約の健康状態告知
【▼健康状態の告知事項を確認する】

他の保険契約等

ほかの保険契約等(この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。)がある場合には下記に詳細をご記入ください。
加入者氏名1
保険会社・共済会社1
保険種類1
満期日1(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額1(ご契約金額)
 万円

【▼ご加入時の同意内容についてを確認する】
申込書を印刷後、組合員氏名欄、預金者名欄、告知日、署名欄は、忘れずに自署でご記入ください。

STEP4 給与保障共済

加入

※ 特約の脱退はタイプ変更ではありません。別途、脱退届けが必要です。

加入タイプ
短期休業保障特約
告知事項・質問1
告知事項・質問2
告知事項・質問3
平均月間所得額
 万円
業種級別
※ 道路旅客・貨物運送業、倉庫業、総合・設備工事業の方は2級。林業、漁業、鉱業(石炭、亜炭を含む)の方は3級。繊維工業、小売業、化学工業、生活関連サービス業等の方は1級になります。上記以外の職種の方につきましてはUAゼンセン共済事業局までご照会ください。

他の保険契約等

他の保険契約等(この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。)がある場合には下記に詳細をご記入ください。
被保険者氏名1
保険会社・共済会社1
保険種類1
満期日1(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額1(ご契約金額)
 万円
被保険者氏名2
保険会社・共済会社2
保険種類2
満期日2(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額2(ご契約金額)
 万円

【▼ご加入時の同意内容についてを確認する】

STEP4 傷害・賠償共済

加入

※年払の申込みは、年に1回(毎年1月20日締切、保障開始は3月1日)のみです。
※払込方法の変更(月払⇔年払)、コースやタイプの変更も申込みと同様に年に1回(毎年1月20日締切、保障開始は3月1日)のみです。

加入コース・タイプ

※ 年払の申込み、タイプの変更は、年1回3月1日付(加入申込書受付は12月21日~1月20日(1月20日が土・日・祝日の場合は前業務日)共済事業局必着)のみの取扱いとなります。
<総合コース>
<基本コース>

引受拒絶の有無

過去において同種の保険契約等の引受を拒絶されたことがありますか?

他の保険契約等

他の保険契約等(この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。)がある場合には下記に詳細をご記入ください。
被保険者氏名1
保険会社・共済会社1
保険種類1
満期日1(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額1(ご契約金額)
 万円
被保険者氏名2
保険会社・共済会社2
保険種類2
満期日2(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額2(ご契約金額)
 万円

総合コースへご加入の方は以下もご記入ください。

常時使用している住居以外に「配偶者の住居」「別荘等」の建物がある場合はご記入ください。

過去3年以内の受領

携行品損害給付金、家財盗難給付金について、過去3年以内に同種の保険契約等の保険金・共済金(10万円以上)を請求または受領したことがありますか。
「あり」の場合は詳細をご記入ください。
【▼ご加入時の同意内容についてを確認する】

STEP4 住宅あんしん共済

組合事務所の申込み

組合事務所を申込む場合は、以下にチェックしてください。
※組合員の自宅加入の場合はチェックをつけないでください。

初回お支払い方法 ※次のいずれの場合にも預金口座振替依頼書を提出してください。

加入対象住所

郵便番号 ※ ハイフンを入れずに入力してください。
住所(全角)※必ず所・番地・方書まで入力してください。
※ただし、都道府県名の入力は不要、部屋番号はこちらの住所欄に入力してください(建物名は建物名欄に入力)。
建物名(全角)※建物名のみ入力(部屋番号は住所欄に入力)。
住所フリガナ(カナ)※必ず所・番地・方書まで入力してください。
※ただし、都道府県名の入力は不要、部屋番号はこちらの住所欄に入力してください(建物名は建物名欄に入力)。
建物名フリガナ(カナ)※建物名のみ入力(部屋番号は住所欄に入力)。
電話番号 ※ ハイフンを入れずに入力してください。(日中つながる連絡先をご記入ください)

現住所

※加入対象住所と同一の場合は入力不要

郵便番号 ※ ハイフンを入れずに入力してください。
住所(全角)※必ず所・番地・方書まで入力してください。
※ただし、都道府県名の入力は不要、部屋番号はこちらの住所欄に入力してください(建物名は建物名欄に入力)。
建物名(全角)※建物名のみ入力(部屋番号は住所欄に入力)。
住所フリガナ(カナ)※必ず所・番地・方書まで入力してください。
※ただし、都道府県名の入力は不要、部屋番号はこちらの住所欄に入力してください(建物名は建物名欄に入力)。
建物名フリガナ(カナ)※建物名のみ入力(部屋番号は住所欄に入力)。
電話番号 ※ ハイフンを入れずに入力してください。(日中つながる連絡先をご記入ください)

書類送付先

 
※加入後に現住所から加入対象住所へ引越しされる方は、引越(予定)日を入力してください。

住宅の構造



住宅の形態(最大加入口数)






加入口数(基本部分)

加入口数(自然災害特約)


【▼個人情報の取り扱いについてを確認する】

STEP4 年金共済・積立共済

年金共済

申込内容
口 × 1,000円 = 
※月払い(新規申込・口数変更)の場合は、1口1,000円×3口~200口
口 × 10,000円 = 
※半年払い(新規申込・口数変更)の場合は、1口10,000円×1口~100口
口 × 10,000円 = 
※一時払いの場合は、1口10,000円×1口~2,000口

※口数変更の場合は、変更後の口数を入力してください。
※半年払・一時払は、月払いに加入されている方のみ加入可能です。


積立共済

申込内容
口 × 1,000円 = 
※月払い(新規申込・口数変更)の場合は、1口1,000円×3口~200口
口 × 10,000円 = 
※一時払いの場合は、1口10,000円×1口~2,000口

※口数変更の場合は、変更後の口数を入力してください。
※一時払は、月払いに加入されている方のみ加入可能です。


【▼個人情報の取り扱いについてを確認する】

STEP4 NEWフレッシュパック

NEWフレッシュパックは積立(年金)、生命、医療、傷害・賠償の4つの共済がパッケージされていますので、各共済の申込内容を入力してください

フレッシュパック・申込区分

積立共済・年金共済:加入する共済を選択して加入内容を入力してください。(両方選択も可能です)

積立共済

年金共済

生命共済:加入コース A-3 または A-6 をご指定ください

医療共済:加入タイプFP3型、またはFP5型をご指定ください。ご記入がない場合は、加入タイプFP3型となります

医療共済:
※「なし」の場合およびご加入時の同意内容について確認・同意する場合は、申込書の加入者(自署)欄に自署してください。
生命共済:
※「あり」の場合はご加入いただけません。

他の保険契約等

ほかの保険契約等(この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。)がある場合には下記に詳細をご記入ください。
加入者氏名1
保険会社・共済会社1
保険種類1
満期日1(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額1(ご契約金額)
 万円
加入者氏名2
保険会社・共済会社2
保険種類2
満期日2(保障の満了する日)
保険金額・支払限度額2(ご契約金額)
 万円

UAゼンセン メンバーズカード

個人情報の取り扱いに関するご案内

※個人情報の取り扱いに関する詳細は、UAゼンセン福祉共済互助会ホームページ
こくみん共済 coop ホームページ 並びに以下をご参照ください。
【▼個人情報の取り扱いについてを確認する】

STEP5 預金口座振替依頼・自動払込利用申込

金融機関種別

金融機関

ゆうちょ銀行
預金者名を申込書に自署してください。

申込書の準備ができました

【ご注意】
申込内容を途中でキャンセル(もしくは変更)する場合は、キャンセル(もしくは変更)する項目に一旦戻り、キャンセル時は入力項目のすべて(〇や数字)をクリア、変更時は入力項目を変更してください。

申込書をメールアドレスに送信できます

「以下のメールアドレスに申込書を送信する」ボタンを押すと送信完了後にトップ画面に戻りますので、必ず、送信前に「申込書を確認する」ボタンで申込内容を確認してください。

UAゼンセン福祉共済互助会 個人情報保護方針

UAゼンセン福祉共済互助会(以下、福祉共済互助会という)は、UAゼンセン規約第5条に基づき加盟組合員とその家族の福祉の増進と生活文化の向上のために、各種共済制度を実施しています。 この共済事業を推進するため、その必要とする目的の範囲内で組合員等(家族を含む)の個人情報を取得します。 取得にあたっては、個人情報保護法その他関係諸法令を遵守すると共に関係省庁のガイドライン等に従い、適切に行います。 取得した個人情報については、適切な管理体制のもと、正確性、安全性の確保に努め、漏えい、紛失、改ざんなどのリスクから保護し、必要な目的の範囲内で活用します。 また、本方針および管理マニュアルを含む個人情報保護体制の評価と見直しを定期的・継続的に行い、その改善に努めていきます。

以上の基本的な考え方に基づき、具体的には以下のとおり取扱います。

1.個人情報の利用目的

 福祉共済互助会は、組合員等(家族を含む)の個人情報を、共済に関わる加入・変更・給付・脱退等の事務手続きおよび共済ローンやUAゼンセンメンバーズカード、 証券診断等の各種共済付帯サービスの提供を行うためのみに利用し、目的以外に利用しません。

2.個人情報(個人データ)の管理

福祉共済互助会は、別に定める「UAゼンセン福祉共済互助会個人情報保護管理マニュアル」に基づき、適切に管理します。

3.個人情報の共同利用

UAゼンセンは、加盟組合・組織との間で別に定める「個人情報に関する共同利用についての覚書」を締結し、個人データを共同利用します。

4.委託先への提供等

福祉共済互助会は、取得した個人情報を、前記1.に記載した利用目的のみに利用し、以下の場合を除き外部に提供する事はありません。

(1)加入者本人が同意している場合
(2)法令により必要と判断される場合(法23条1項1号に定める場合)
(3)本人または公共の利益のために必要と判断される場合(法23条1項2号~4号に定める場合) (4)福祉共済互助会が共済運営上必要な情報を委託先等に業務委託契約に基づき提供する場合

5.個人情報の開示

福祉共済互助会は、加入者本人より個人情報の開示依頼があった場合、本人であることを確認した上で、本人および家族の情報を開示します。

6.訂正・追加および削除

福祉共済互助会 が保有する個人データに関して、加入者本人が、本人および家族の 情報について訂正、追加または削除を希望する場合には、本人であることを確認し、 かつ当該情報に関して事実と異なる事が確認できた場合には、訂正、追加または削除を行います。

7.利用停止・消去および第三者提供の禁止

福祉共済互助会 が保有する個人データに関して、前記1.の目的以外で利用された という理由または本人の同意なくして第三者へ提供されたという理由によって、加入 者本人が自分の情報の利用停止または消去を希望する場合は、本人であることを確認 し、かつその申し立てが事実である事が判明した時は、利用停止・消去いたします。

但し、これらの情報の一部または全部を利用停止・消去した場合には、前記1.に 示した共済に関わる加入・変更・脱退等の事務手続きおよび共済ローンや証券診断等 の各種共済付帯サービスの提供ができない事があることもご了解ください。

8.開示の受付・お問い合せの窓口と方法

下記宛に、郵便、電話、FAX、Eメールにてお問い合せ、お申し出ください。

「UAゼンセン福祉共済互助会」
〒102-8273 東京都千代田区九段南4-8-16
TEL 03(3288)3533 FAX 03(3288)3708
Eメールアドレス kyosai@uazensen.jp
※ 申込書PDFは上記アドレスと管理者アドレスの両方に送信されます。